عوارض جانبی بلند مدت کووید-19

نویسنده aztebadmin 2021-03-04 13:02:25 0 نظر راهنما,

عوارض جانبی بلند مدت کووید-19

در این مقاله، عوارض بلند مدت کووید-19 (کرونا) بر افرادی تحقیق می شود که به این ویروس مبتلا شدند و پس از گذراندن دورهی درمان از بیمارستان مرخص شدند. تا تاریخ 4 ژانویهی 2021، آمار رسمی نشان می دهد همه گیری کووید-19منجر به ابتلای 83 میلیون نفر و مرگ بیش از 1.8 میلیون نفر شده است. ویژگی های اپیدمیولوژیک و بالینی، بیماری‌زایی(پاتوژنز) و مشکلاتی که برای بیماران کووید-19 در مرحلهی حاد به وجود می آید کاملا مشخص است، با این حال اثرات بلند مدت این بیماری به طور گستردهای نامعلوم باقی مانده است. در این مقاله عوارض جانبی بلند مدت کووید-19 در بیمارانی که از بیمارستان مرخص می شوند همراه با عواملی که می توانند در این مسئله دخیل باشند مانند شدت بیماری، بررسی می شوند.

روش مطالعه

روش تحقیق در این مقاله، مطالعهی کوهورت دو سویه بر بیمارانی است که جواب تست کووید-19 در آن ها مثبت شد و پس از درمان، از بیمارستان مرخص شدند. این تحقیق در بیمارستان جین یین-تان (Jin Yin-tan) در ووهان چین انجام شده است که اولین بیمارستانی است که در ووهان چین به بیماران کووید-19 اختصاص یافت و از تاریخ 7 ژانویهی 2020 تا 29 مه 2020 انجام شده است. در این تحقیق افراد زیر از نتایج حذف شده و بررسی نشده اند:

افرادی که پیش از نوبت برای پیگیری درمان، فوت شدند.
افرادی که به دلیل اختلالات روانی، نمی توانستند برای نوبت پیگیری درمان اقدام کنند.
افرادی که مبتلا به زوال عقل هستند.
افرادی که بنا به دلایلی دوباره در بیمارستان بستری شدند.
افرادی که به دلیل بیماری هایی مثل سکته یا آمبولی ریوی نمی توانستند حرکت کنند.
افرادی که تمایل به شرکت در این مطالعه را نداشتند.
افرادی که امکان برقراری ارتباط با آن ها میسر نبود.
افرادی که خارج ار ووهان یا خانهی سالمندان زندگی می کردند.

همهی افراد شرکت کننده در این تحقیق به پرسشنامه ای پاسخ دادند که در آن علائم و کیفیت زندگی شان بررسی می شد. همچنین از این افراد آزمایش خون، معاینه ی جسمی و یک تست پیاده روی 6 دقیقه ای گرفته شد. برای طبقه بندی بیماران نسبت به شدت بیماری از یک روش نمونه گیری طبقه ای استفاده شد که شرکت کنندگان را در هفت گروه درجه بندی کرد. برای ارزیابی ارتباط میان شدت بیماری و عوارض بلند مدت از مدل های رگرسیون لجستیک و یا اصلاح شدهی خطی استفاده شد و در صورت نیاز از داوطلبان تست ریه، سی تی اسکن از قفسهی سینه و سونوگرافی صورت گرفت. تمام بیمارانی که از بیمارستان مرخص شدند مطابق با معیارهای مرخصی یکسان و بر اساس دستورالعمل بالینی چین، برای تشخیص و درمان پنمونی کووید-19بوده است که توسط کمیسیون ملی سلامت صادر شده اند. برخی از این دستورالعمل های مرخص شدن بیمار، شامل موارد زیر می شوند:

بیمار 3 روز پشت سر هم تب نداشته باشد.
بهبود در علائم تنفسی
بهبود و التیام ضایعات حاد در عکس های ریه مشاهده شود.
دو تست جدا با فاصلهی 24 ساعت با نتیجهی منفی برای SARS-CoV-2

این تحقیق توسط کمیتهی اخلاق در پژوهش (REC) بیمارستان جین یین-تان تایید شده است و از تمام بیماران رضایتنامهی کتبی گرفته شده است.

روش کار

فاز حاد به زمان ظهور اولین علائم تا زمان مرخص شدن از بیمارستان گفته می شود. اطلاعات بالینی برای این فاز از سوابق پزشکی فرد دریافت می شود که شامل موارد زیر است:

ویژگی های جمعیت شناختی یا دموگرافیک (Demographic)
- سن، جنسیت، تحصیلات، سیگار کشیدن
ویژگی های بالینی
- عکس قفسهی سینه، زمان ظهور اولین علائم بیماری، گزارش اختلال همبودی (Comorbidity) توسط فرد
نتایج آزمایش ها
نوع درمان

کورتیکواستروئیدها، آنتی بیوتیک، ایمونوگلوبولین وریدی، تیموسین و درمان ضد ویروسی با لوپیناویر-ریتوناویر، آربیدول، کلروکین فسفات و هیدروکسی کلروکین

شدت بیماری در هفت دسته طبقه بندی شده که شامل موارد زیر می شود:

درجهی 1: در بیمارستان بستری نشدند و توان انجام فعالیت های روتین و روزانه شان را داشتند.
درجهی 2: در بیمارستان بستری نشدند اما نمی توانستند کارهای روتین زندگی شان را مانند قبل انجام بدهند.
درجهی 3: در بیمارستان بستری شدند اما به اکسیژن درمانی نیاز پیدا نکردند.
درجهی 4: در بیمارستان بستری شدند و به اکسیژن درمانی نیاز داشتند.
درجهی 5: در بیمارستان بستری شدند و نیازمند استفاده از نازال بینی با جریان بالا (HFNC)، ونتیلاسیون مکانیکی غیر تهاجمی یا هر دو شدند.
درجهی 6: در بیمارستان بستری شدند و نیازمند اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری، ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی یا هر دو شدند.
درجهی 7: مرگ

اطلاعات مربوط به بیماران توسط ابزار الکترونیکی مطمئن ثبت شدند تا دقیق جمع آوری شوند و کنترل کیفی شان به خوبی و در لحظه انجام بگیرد. نوبت پیگیری بیماری، توسط کادر درمان آموزش دیده و به صورت تلفنی انجام شد. تماس با بیماران بر اساس ترتیب زمانی که علائم بیماری در آنها پدیدار شده بود انجام گرفت. همچنین در صورتی که بیمار در نوبت مقرر در بیمارستان حاضر نمی شد، دو فرصت برای گرفتن یک نوبت دیگر به او داده می شد. لازم به ذکر است که جلسات مشاوره در کلینیک همان بیمارستان صورت گرف و. تمام بیماران به صورت حضوری با پزشکان حرفه ای مصاحبه کردند و به یک پرسشنامهی کامل پاسخ دادند. این پرسشنامه شامل موارد زیر می شود:

برگهی گزارش علائم توسط بیمار
- در این برگه از بیماران خواسته شد، تمام علائمی که در آن ها مشاهده می شود و پیش از ابتلا به کرونا به این شدت در آنها وجود نداشت، گزارش شود.
فرم اصلاح شدهی میزان تنگی نفس توسط شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا (mMRC scale)
- در این تست پنج بخشی، میزان تنگی نفس فرد هنگام انجام فعالیت های فیزیکی بررسی می شود و هرچه امتیاز فرد در آن بیشتر شود، میزان تنگی نفس نیز در او بیشتر است.
پرسشنامهی 5-بعد و 3-سطح (EQ-5D-5L)
- از آن برای ارزیابی کیفیت زندگی فرد استفاده می شود و در آن مواردی همچون میزان تحرک، مراقبت از خود، فعالیت های روزانه، درد یا ناراحتی، اضطراب و افسردگی بررسی می شوند.
پرسشنامهی EQ-VAS
- ارزیابی شخصی بیمار از سلامت کلی بدنش است که از صفر تا 100 ارزش گذاری شده است که هر چه این عدد بیشتر باشد، نشان دهندهی سلامت بیشتر فرد است.
فرم سکته ایسکمیک یا انسدادی و بیماری های قلبی-عروقی

این افراد همچنین معاینهی فیزیکی شدند و یک تست پیاده روی 6 دقیقه ای از آن ها گرفته شد. علاوه بر این، از تمام بیمارانی که برای نوبت پیگیری مراجعه کرده بودند، نمونه خون های وریدی گرفته شد تا موارد زیر بررسی شوند:

شمارش کامل سلول های خون (CBC)
میزان کراتینین در سرم خون
هموگلوبین
هموگلوبین ای وان سی(Hb A1C)
تمرکز آنتی بادی های SARS-CoV-2 برای بیماران داوطلب در آزمایش لوپیناویر

در فاز حاد، نمونه های پلاسما نیز به طور متوسط تا 23 روز پس از اولین علائم بیماری جمع آوری شد و در نوبت چک آپ پیگیری، با هم تحلیل شدند. همچنین از بیمارانی که شرایط حادی داشتند، تست ریه، اولتراسوند و عکس از قفسهی سینه گرفته شد. برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر، عکس قفسهی سینه در دوران بیمارستان و عکس در زمان نوبت پیگیری با هم مورد مقایسه قرار گرفتند. ویژگی های سی تی توسط یک رادیولوژیست مجرب و یک متخصص ریه با استفاده از یک نرم افزار معتبر هوش مصنوعی بررسی شدند تا میزان درگیری هر یک از 5 لوب ریه محاسبه شود. این بررسی با گرفتن تناسب میزان درگیری ریه در هر لوب به طور جداگانه بررسی شده و با 6 عدد مشخص می شود:

0: ریه درگیر نشده است.
1: کمتر از 5 درصد ریه درگیر شده است.
2: بین 5 تا 25 درصد از ریه درگیر شده است.
3: بین 26 تا 50 درصد از ریه درگیر شده است.
4: بین 51 تا 75 درصد از ریه درگیر شده است.
5: بیش از 75 درصد از ریه درگیر شده است.

نمرهی کلی سی تی اسکن جمع امتیاز تمام لوب هاست که می تواند بین 0 تا 25 متغیر باشد. نتایج اولیه شامل علائم (مانند خستگی یا ضعف ماهیچه، اختلال در خواب، ریزش مو، اختلال در بویایی)، ظرفیت ورزش (با توجه به تست ورزش 6 دقیقه ای)، کیفیت سلامت عمومی بدن (درد یا ناراحتی، اضطراب یا افسردگی، توانایی حرکت کردن، مراقبت از خود و فعالیت های روزانه)، عملکرد ریه و سی تی اسکن از قفسهی سینه می شود. نتایج ثانویه شامل سروپوزیتیو بودن، تیترهای آنتی بادی و عملکرد اندام خارج ریوی (ترومبوز عمیق وریدی در اندام تحتانی، eGFR، HbA1c، ویژگی های اولتراسونوگرافیک کلیه، کبد، لوزالمعده و نخاع) میشود.

یافته ها

پس از حذف 736 نفر به دلایل ذکر شده، در کل 1733 نفر از 2469 نفر از بیمارانی که از بیمارستان مرخص شده بودند، در این تحقیق شرکت کردند. متوسط سن شرکت کنندگان در این تحقیق بین 47 تا 65 سال است که 897 نفر (52 درصد) از این جمعیت را مردان تشکیل می دهند. این تحقیق از تاریخ 16 ژوئن تا 3 سپتامبر 2020 انجام شد و بیماران به طور متوسط 186 روز (175 تا 199) پس از ظهور اولین علائم بیماری برای تکمیل تحقیقات و معاینه، به بیمارستان مراجعه کردند. رایج ترین علائمی که در این بیماران دیده می شد، به صورت زیر است:

اختلال در خواب: 26 درصد
خستگی یا ضعف ماهیچه: 63 درصد
اضطراب و افسردگی: 23 درصد

نتایج نسبت تست پیاده روی 6 دقیقه ای برای این افراد نسبت به درجهی سختی بیماری شان به صورت زیر است:

درجهی3: 24 درصد
درجهی 4: 22 درصد
درجهی 5-6: 29 درصد

نتایج تست اختلال انتشار با تناسب متناظر نیز قابل نمایش است:

درجهی3: 22 درصد
درجهی 4: 29 درصد
درجهی 5-6: 56 درصد

میانگین نمرهی سی تی اسکن با اعداد زیر نشان داده می شود:

درجهی3: 3
درجهی 4: 4
درجهی 5-6: 5

با اصلاحات چند متغیره، نسبت احتمال عوارض در بیماران، در یافته ها بدین صورت نشان داده شد:

درجه ی 4 نسبت به درجه ی3 برای اختلال انتشار: 1.61 (95% CI 0·80–3·25)
درجه ی 5-6 نسبت به درجه ی3 برای اختلال انتشار: 4·60 (1·85–11·48)
درجه ی 4 نسبت به درجه ی3 برای اضطراب و افسردگی: 0·88 (0·66–1·17)
درجه ی 5-6 نسبت به درجه ی 3 برای اضطراب و افسردگی: 1·77 (1·05–2·97)
درجه ی 4 نسبت به درجه ی3 برای خستگی یا ضعف ماهیچه: OR 0·74 (0·58–0·96)
درجه ی 5-6 نسبت به درجه ی 3 برای خستگی یا ضعف ماهیچه: 2·69 (1·46–4·96)

در میان 94 بیماری که در نوبت پیگیری (follow-up) از آن ها تست خون برای آنتی بادی گرفته شد، سروپوزتیو بودن ( داشتن آنتی بادی های مثبت) و میانگین تیتر آنتی‌بادی‌های از بین برنده (خنثی کننده یا (neutrilising، به طرز قابل توجهی کمتر از افرادی بود که در فاز حاد بودند. همچنین 107 نفر از 822 نفری که نارسایی کلیوی حاد نداشتند و میزان eGFR در بدن آنها حدود 90 میلی تر در دقیقه (یا بالاتر برای افرادی که در فاز حاد بودند)، بود، در نوبت پیگیری میزان eGFR در آن ها به زیر 90 میلی لیتر در دقیقه رسید.

نتیجه گیری

با گذشت 6 ماه پس از ابتلا به ویروس کووید-19، نجات یافتگان عموما عوارضی مثل خستگی، ضعف ماهیچه، اختلال خواب، اضطراب و افسردگی را تجربه می کنند. بیمارانی که در طول زمان بستری بودن، شدت بیشتری از بیماری را تجربه کردند، آسیب بیشتری به ظرفیت انتشار ریوی در آن ها وارد شده بود و عکس های قفسهی سینه شان نسبت به موارد خفیف، غیرطبیعی تر بود. در واقع می توان گفت، این افراد بیشتر عوارض طولانی مدت کرونا را تجربه می کنند.

شواهد قبل از مطالعه

بنا بر تحقیقاتی که تا تاریخ 5 نوامبر 2020 انجام شده است، بیماران کووید-19 مرخص شده از بیمارستان، ممکن است عوارض مستمری را تجربه کنند که شامل موارد زیر می شود:

موارد غیر طبیعی در عکس از قفسه سینه
آسیب در عملکرد ریه
کاهش سطح کیفیت زندگی

با این حال این تحقیقات به دلیل نمونه های آماری کوچک و مدت زمان کوتاه پیگیری علائم بیمار (نهایتا 3 ماه)، به اندازهی کافی واضح و قابل ارائه نبودند. در نهایت عواقب بلند مدت کرونا بر سلامت افرادی که مبتلا و درمان می شوند و خطرات احتمالی که سلامتشان را تهدید می کند، هنوز کاملا شناخته شده نیستند.

ارزش تحقیق

در زمان چاپ این مقاله، این تحقیق روی بزرگترین جامعه ی آماری (برای این موضوع)، معادل 1733 نفر انجام می شود. لازم به ذکر است که مدت زمان بررسی و نوبت پیگیری این افراد نیز از دیگر تحقیقات طولانی تر است. یافته های این تحقیق نشان می دهد 76 درصد از بیماران در دورهی شش ماه بعد از مرخصی حداقل یکی از علائم ذکر شده را در خود مشاهده کردند. همچنین بنا بر یافته ها، میزان بروز این علائم در زنان بیشتر بوده است. رایج ترین علائم دیده شده اختلال در خواب، احساس خستگی و ضعف ماهیچه بود. علاوه بر آن 21 درصد از بیماران در نوبت پیگیری گزارش اضطراب و افسردگی دادند. درصد افرادی که در نوبت پیگیری دارای انتشار ریوی غیر طبیعی بودند، در افرادی که بیماری شان در مرحلهی حاد بود بیشتر است. این افراد نمره ی بالایی در سی تی اسکن نیز دارند. کدورت شیشه مات (Ground Glass Opacity) و خطوط نامنظم رایج ترین نشانه هایی است که در سی تی اسکن این بیماران مشاهده می شود. در تحلیل های چند متغیره، زنان و بیمارانی که شدت بیماری شان در مراحل 5 و 6 بود، در معرض ریسک بالاتری از آسیب به انتشار ریوی، اضطراب، افسردگی، خستگی و ضعف ماهیچه قرار دارند. موارد زیر به طور قابل توجهی در مقایسه با افرادی که در حالت حاد بوده اند پایین تر است:

سروپوزیتیو بودن آنتی بادی های از بین برنده (neutralising antibodies)

N-IgM
RBD-IgM
S-IgM
N-IgA
RBD-IgA
آنتی بادی های S-IgA
RBD-IgG
تیترهای آنتی بادی های از بین برنده

مدارک موجود

با گذشت 6 ماه پس از اولین علائم بیماری در بیمارانی که مبتلا به کووید-19 بودند نشانه های خستگی، ضعف ماهیچه، اختلالات خواب، اضطراب یا افسردگی در آن ها پدیدار شد. بیمارانی که در طول اقامتشان در بیمارستان مریضی سخت تری داشتند، ظرفیت انتشار ریوی در آن ها آسیب بسیار زیاد تری دیده بود و عکس های قفسهی سینه در آن ها طبیعی نبود. این بیماران هدف اصلی ریکاوری در درازمدت هستند. کاهش آنتی بادی های از بین برنده (خنثی کننده) منجر به ایجاد نگرانی برای دوباره مبتلا شدن به ویروس کرونا و سندرم حاد تنفسی شدید یا سارس است. از این رو خطر عفونت دوباره می بایست برای بیمارانی که علائم کووید-19 را در خود نشان می دهند، بررسی شده و سرسری گرفته نشود.

تحلیل آماری

علاوه بر درصدهای متغیرهای قیاسی و مقادیر مطلق، ویژگی های دموگرافیک و اثرات بلند مدت کووید-19 بر بیماران به عنوان میانگینی برای متغیرهای گوناگون ارائه شدند. همچنین با حذف درجات بیماری 1، 2 و 7 از تحقیق، بیماران بر اساس شدت بیماری شان به سه گروه درجهی 3، درجهی 4 و درجهی 5-6 تقسیم شدند. برای مقایسه ی علائم، ظرفیت ورزش و کیفیت سلامت عمومی بدن در میان مردان و زنان نیز از تست های مناسب مثل Mann-Whitney U test, χ2 test, Fisher’s exact test استفاده شد. همچنین یک آنالیز رگرسیون لجستیک چند متغیره ی اصلاح شده برای تخمین ضرایب شانس (ors) با فاصله‌های اطمینان ۹۵ % (Cis) برای ارتباط میان شدت بیماری و نتایج مقوله ای روی آن ها انجام شد که برای بررسی عواملی مانند اضطراب، افسردگی، ضعف ماهیچه و خستگی نیز از آن استفاده شد. با این حال برای ارتباط میان شدت بیماری و نتایج مستمر از آنالیز رگرسیون خطی چند متغیره برای تخمین ضرایب شانس (ors) با فاصله‌های اطمینان ۹۵ % (CIs) و β استفاده شد که از آن برای ارزیابی تغییر درصد در امتیاز سی تی اسکن نیز استفاده شد. موارد زیر نیز در این تحقیق در نظر گرفته شدند:

سن، جنسیت و پیشینهی سیگار کشیدن افراد
تحصیلات
اختلال همبودی یا وجود همزمان دو بیماری که کوموربیدیتی نیز نامیده می شود (دیابت، بیماری های قلبی-عروقی، بیماری مزمن انسدادی ریه، بیماری های مزمن کلیوی، تومور و غیره)
کورتیکواستروئیدها (کورتون)
داروهای ضد ویروس مثل لوپیناویر-ریتوناویر، آربیدول، کلروکین فسفات و هیدروکسی کلروکین
ایمونوگلوبولین وریدی یا IVIG

نتایج

در کل 2469 نفر از افرادی که مبتلا به کووید-19 شدند، بین تاریخ 7 ژانویه تا 29 مه 2020 از بیمارستان جین یین-تان مرخص شدند و مطالعه از تاریخ 16 ژوئن تا 3 سپتامبر 2020 انجام شد. 736 نفر از بیماران به دلایلی که گفته شد نتوانستند در این مطالعه شرکت کنند و از این تحقیق حذف شدند. لازم به ذکر است که 33 نفر از این 2469 نفر پس از مرخص شدن از بیمارستان بنا به دلایلی مانند بیماری های قلب، ریه و کلیه فوت شدند. همچنین 25 نفر از این افراد دوباره در بیمارستان بستری شدند که به دلایلی مانند فیبروز ریوی، سکته ایسکمیک یا انسدادی و آمبولی ریوی بود.

در نهایت این مطالعه روی 1733 نفر از بیماران انجام گرفت که در مصاحبه ها، و چکاپ ها شرکت کردند، به پرسشنامه ها پاسخ دادند و تحت انواع تست، معاینه و آزمایش قرار گرفتند. 94نفر از این 1733 نفر تست خون برای آنتی بادی دادند و 390 نفر از بیماران تست ریه، سی تی اسکن از قفسهی سینه و سونوگرافی از شکم و ورید های اندام تحتانی دادند. متوسط سن این گروه 57 سال است که 897 نفر از آن ها مرد (52 درصد) و 836 نفر از آن ها (48 درصد) زن هستند. رایج ترین همبودی با بیماری در این افراد، فشار خون بالا است که در 505 نفر (29 درصد) وجود دارد. همچنین 207 نفر (12 درصد) دیابت دارند و 128 نفر (7 درصد) مبتلا به بیماری های قلبی عروقی هستند.

1172 نفر از بیماران (68 درصد) در طول اقامت در بیمارستان نیاز به اکسیژن درمانی داشتند و 122 نفر (7 درصد) به HFNC تهاجمی یا غیر تهاجمی نیاز پیدا کردند. همچنین 76 نفر از بیماران (4 درصد) در بخش مراقبت های ویژه نگه داری شدند. میانگین زمانی که این افراد در بیمارستان به سر بردند دو هفته بین (10 تا 19 روز) بود. همچنین میانگین زمان بستری بودن در بخش مراقبت های ویژه نیز تا 14 روز ( 6.5 تا 25.5) بود. نسبت مردان شرکت کننده در این تحقیق بیشتر است، همچنین که میزان حاد بودن بیماری در آن ها نیز بدین صورت بیشتر است:

درجه ی 3: 49 درصد (214 از 439 نفر)
درجه ی 4: 52 درصد ( 605 نفر از 1172 نفر)
درجه ی 5 -6: 64 درصد ( 78 نفر از 122 نفر)

میانگین تعداد روزهایی که از اولین علائم بیمار تا چک آپ بعدی طول می کشد 186 روز (از 175 تا 199 روز) و از زمان مرخصی تا چک آپ 153 روز (146 تا 160) است. 76 درصد از بیماران (1265 نفر از 1655 نفر) در جلسهی پیگیری از ظهور حداقل یکی از علائم ذکر شده خبر دادند که درصد علائم پس از درمان در زن ها بیشتر بود. همچنین خطر ظهور این علائم در افرادی که بیماری شان در مرحلهی 5-6 بود بیشتر از بیماران درجه ی 3 بود (OR 2·42, 95% CI 1·15–5·08).

رایج ترین علائم پس از ترخیص از بیمارستان خستگی یا ضعف ماهیچه ها بود که 63 درصد از افراد آن را گزارش کردند (1038 نفر از 1655 نفر). اختلال خواب نیز با 26 درصد (437 نفر از 1655 نفر) در رده ی دوم قرار می گیرد. خطر بیشتر از یک بودن نتیجه ی mMRC در بیمارانی که در مرحله ی 5-6 بودند، در مقایسه با درجه ی 3 بسیار بیشتر است. بیماران مراحل 5 و 6 نبست به درجه ی 3 مشکلات بیشتری در حوزه ی درد و ناراحتی، اضطراب یا افسردگی و مشکلات حرکتی تجربه کردند. در کل 23 درصد از شرکت کنندگان در نوبت پیگیری اعلام اضطراب و افسردگی کردند که این مقدار در زنان رایج تر بود. علاوه بر این، بیماران درجهی 5-6 در مقایسه با درجه ی 3، در تست 6 دقیقه ای پیاده روی مقدار کمتری توانستند راه بروند و نسبت افرادی که پایین تر از حد نرمال راه رفتند در آن ها بیشتر بود. با این حال در مقایسه با درجهی 4 تفاوت محسوسی مشاهده نشد. متوسط این نسبت برای پایین تر بودن میزان پیاده روی در تست 6 دقیقه ای در بیماران درجه ی 3، 24 درصد (103 نفر از 423 نفر) و برای درجه ی 4، 22 درصد (255 نفر از 1153 نفر) بود، در حالی که این نسبت برای درجه ی 5-6، 29 درصد ( 34 نفر از 116 نفر) بود.

390 نفر از 516 بیمار شرایطی داشتند که از آن ها تست عملکرد ریوی، سی تی اسکن از قفسه ی سینه و سونوگرافی از شکم و وریدهای اندام تحتانی گرفته شد. در کل 349 نفر از این 390 نفر موفق به اتمام این تست ها شدند و 41 نفر بقیه به دلیل عدم همکاری تست را تکمیل نکردند. درصد افرادی که آسیب انتشار ریوی (lung diffusion impairment) داشتند، برای درجهی 3، 22 درصد (18 نفر از 83 نفر)، برای درجه ی 4، 29 درصد (48 نفر از 165 نفر) و برای درجه ی5-6، 56 درصد ( 48 نفر از 86 نفر) بود. تفاوت میان درجه ی 3 و درجه ی 5-6 بسیار قابل توجه بود در صورتی که میان درجه ی 3 و درجه ی 4 تفاوت چندانی وجود ندارد. از لحاظ جنسیت مردان و زنان در درجه ی 5-6 و مردان در درجهی 4 نسبت به بیماران درجه ی 3، در معرض خطر بیشتری برای کاهش ظرفیت انتشار ریوی قرار داشتند. تفاوت چندانی میان درجه ی 4 و درجه ی 5-6 در مقایسه با درجه ی 3 برای کاهش ظرفیت ریه وجود نداشت.

به طور کل از 353 نفری که سی تی اسکن از قفسه سینه را در نوبت پیگیری انجام دادند میانگین نتایج به صورت زیر بود:

بیماران درجه ی 3: نمره ی 3 (IQR 2·0–5·0)
بیماران درجه ی4: نمره ی 4 (3·0–5·0)
بیماران درجه ی 5-6: نمره ی 5 (4·0–6·0)

علاوه بر این که تفاوت بین درجه ی 3 و درجه ی 5-6 بسیار است، مردان درجه ی 4 نسبت به مردان درجه ی 3 نمره ی سی تی اسکن بسیار بالاتری داشتند. کدورت شیشه ی مات (Ground Glass Opacity) و خطوط نامنظم رایج ترین نشانه هایی است که در سی تی اسکن این افراد مشاهده می شود. در مقایسه ای که بین عکس های سی تی اسکن بیمارستان و نوبت پیگیری در یکی از داوطلبان 41 سالهی مبتلا به درجه ی 5 انجام شد، دیده می شود که موارد زیر تقریبا 5 ماه پس از مرخص شدن کاملا برطرف شدند:

ادغام دو سویه (Bilateral Consolidation)
توده‌های متراکم زیرجلدی ریه (subpleural consolidation)
کدورت شیشه ی مات (GGO)

پس از اصلاحات چند متغیره، نتایج در درجه ی 5-6 در مقایسه با درجه ی 3، به صورت زیر بود:

برای آسیب عملکرد ریوی: OR 4·60 (95% CI 1·85–11·48)
برای اضطراب یا افسردگی: OR 1·77 (1·05–2·97)
برای خستگی یا ضعف ماهیچه: OR 2·69 (1·46–4·96)

خطر آسیب عملکرد ریوی، اضطراب و افسردگی برای بیماران درجه ی 4 تفاوت چندانی نداشت. با این حال، احتمال خستگی یا ضعف ماهیچه نسبت به درجه ی 3 پایین تر بود. درصد تغییرات در نمره ی سی تی از زمان فاز حاد بیماری تا نوبت پیگیری در بیماران درجه ی 4، 5 و 6 نسبت به درجه ی 3 بیشتر بود. این درصد ها برای زنان نسبت به مردان به صورت زیر است:

آسیب عملکرد ریوی: OR 2·22 (95% CI 1·24–3·98)
اضطراب یا افسردگی: OR 1·80 (1·39–2·34)
خستگی یا ضعف ماهیچه: OR 1·33 (1·05–1·67)

سن تاثیر مستقیمی با افزایش احتمال آسیب در عملکرد ریوی، خستگی و ضعف ماهیچه دارد، در حالی که تاثیر آن روی تغییر در نمره ی سی تی اسکن روندی کاهشی است. این بدین معناست که با هر ده سال افزایش سن احتمال آسیب عملکرد ریوی 27 درصد و خستگی یا ضعف ماهیچه 17 درصد بیشتر می شود. این در حالی است که این افزایش سن منجر به کاهش 4 درصدی در میزان تغییرات در نمرهی سی تی اسکن می شود. بنا بر مطالعات، سن تاثیری بر میزان اضطراب یا افسردگی ندارد. لازم به ذکر است که پلاسمای خون 94 درصد از بیمارانی که در آزمایش لوتوس جین شرکت کردند، جمع آوری شد. با بررسی پلاسما میزان آنتی بادی مثبت و میانگین تیتر در آنتی بادی های از بین برنده (خنثی کننده) به طور قابل توجهی پایین تر از فاز حاد بود. همچنین، نتیجهی بیش از 90 درصد از شرکت کنندگان در نوبت پی گیری، آنتی بادی های مثبت IgG شان بود.

eGFR یا سطح تصفیه گلومرول اندازه گیری شده، عددی است که در آزمایش خون میزان کراتنین را نشان داده تا کارکرد کلیه مشخص شود. در 35 درصد (487 نفر از 1393 نفر) از افرادی که در نوبت پی گیری این تست را انجام دادند، میزان eGFR کاهش داشت. لازم به ذکر است که 6 درصد از شرکت کنندگان (101 نفر از 1706 نفر) هنگام بیماری مشکل کلیهی حاد داشتند. 35 درصد (479 نفر از 1378 نفر) از این افراد که در نوبت پیگیری هم حضور داشتند هنگام نوبت پیگیری میزان eGFR در آن ها کاهش داشت. در میان 1016 نفری که مشکل کلیوی نداشتند و eGFR در آن ها نرمال بود 822 نفر در نوبت پیگیری حضور یافتند و این تست را دادند که نشان می داد، 13 درصد (107 نفر) از آن ها نیز با کاهش eGFR مواجه شدند.

تشریح

این مطالعه، در تاریخی که انجام شد در نوع خود بزرگ ترین تحقیق کوهورت دوسویه بود که طولانی ترین زمان پیگیری را برای بررسی عواقب کووید-19 بر بیمارانی که از بیمارستان مرخص شدند، داشت. این تحقیق نشان داد با گذشت 6 ماه از ظهور اولین علائم بیماری، حداقل یک عارضهی جانبی در بیماران ظاهر می شود که شامل خستگی، ضعف ماهیچه، اضطراب، افسردگی و اختلال در خواب می شوند. بیمارانی که ویروس در آن ها شدید تر خود را نشان داده بود، بیشتر در معرض احتمال غیرطبیعی بودن عملکرد ریوی، خستگی، ضعف ماهیچه، اضطراب و افسردگی قرار گرفتند. همچنین میزان آنتی بادی های مثبت و تیتر های آنتی بادی های خنثی کننده (از بین برنده) در فاز شدید بیماری بسیار پایین بودند.

نتایج نشان می دهد علائم ذکر شده مثل خستگی و اضطراب همچنان پس از شش ماه بعد از اتمام بیماری در میان بیماران رایج بودند. این نتایج مانند نتایج مطالعات بر عوارض بلند مدت ویروس سارس قبلی هستند. بنابر یافته های محققان کانادایی بسیاری از نجات یافتگان ویروس سارس میزان بهبودی بالایی داشتند اما 33 درصد از آن ها گزارش دادند یک سال پس از درمان، سلامت ذهنی شان به طور چشم گیری کاهش پیدا کرد. در تحقیق دیگر نشان داده شد 40 درصد از این بیماران پس از بهبودی تا نزدیک به 42 ماه هنوز دچار مشکلات خستگی مزمن می شدند. همچنین شدت بیماری و جنسیت زنان عواملی بودند که احتمال علائم مداوم روانی را افزایش می دادند. زنانی که از بیماری سارس بهبود یافتند، سطح استرس و افسردگی بالاتری نسبت به مردان از خود نشان می دادند.

در یک آمارگیری از 538 نفر، 3 ماه پس از بهبود کووید-19 یافته ها نشان می داد، خستگی، اشکال در فعالیت های فیزیکی و تند نفسی پس از انجام انواع فعالیت و ریزش مو (تاسی) در زنان رایج تر از مردان بود. مکانیزم نهفته در عواقب روانی کووید-19 احتمالا وابسته به عوامل متعددی است و می تواند شامل اثرات مستقیم عفونت ویروسی، واکنش دستگاه ایمنی، درمان با کورتون، بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه، انزوای اجتماعی یا ترس از آبرو باشد.

نتایج ارزیابی عملکرد ریه در این تحقیق نشان داد که بخش عظیمی (22 تا 56 درصد ار تمام درجات بیماری) از بیماران 6 ماه پس از اولین آثار بیماری، دچار اختلال در عملکرد ریه می شوند که موافق با یافته هایی است که نشان می دهد رایج ترین علامت که در سی تی نشان داده می شود تغییر در بافت بینابینی ریه (کدورت شیشه مات و خطوط غیر عادی) است. این نتایج مشابه تاثیرات بلند مدت آنفولانزا، سارس و عفونت های تنفسی ویروسی بر ریه اند. شدت بیماری در فاز حاد تاثیر مستقیم بر عملکرد ریوی و درصد تغییرات در نمرات سی تی اسکن در تحلیل های چند متغیره دارد. طبق نتایج و بررسی ارزیابی عملکرد ریه و عکس قفسه ی سینه، به نظر نمی آید مصرف کورتون روند بهبود آسیب به ریه را سرعت ببخشد. با این حال بنا بر اسناد و مدارک موجود کورتون درمانی برای بیماران کووید-19 مزایای بسیاری دارد. بررسی اینکه عوارضی مانند عملکرد ریه در آینده کاملا بهبود می یابند یا خیر می بایست در تحقیق های آینده بررسی شود. در این تحقیق مشخص شد آنتی بادی های مثبت و میانگین تیترهای آنتی بادی های خنثی کننده در مقایسه با فاز حاد بسیار پایین ترند. در گزارشی که از 30082 نفر که به کووید-19 خفیف تا متوسط مبتلا شده بودند گرفته شد، مشخص شد تیترهای آنتی بادی تا 3 ماه ثابت می مانند و سپس پس از 5 ماه کاهش پیدا می کنند. در میان بیمارانی که فاقد علائم بودند، 81 درصد از آن ها در اوایل دوره ی نقاهت با کاهش تجمع آنتی بادی های از بین برنده روبرو می شوند. این کاهش موجب به وجود آمدن نگرانی هایی در راستای مبتلا شدن دوباره به ویروس SARS-CoV-2 را به وجود می آورد. از این رو اگر علائم کووید-19 دوباره در این افراد ظاهر شد می بایست احتمال ابتلای دوباره ی آن ها به این ویروس را بدهیم.

در این مطالعه در نوبت پیگیری، عملکرد اندام های خارج ریوی در بلند مدت و مرگ نیز بررسی شد. برای مثال، اختلالات کلیوی مستمر بررسی شدند، برای برخی از بیماران تشخیص دیابت و ترومبوز وریدی داده شد. آنزیم مبدل آنژیوتانسین می تواند به ورود SARS-CoV-2 به سلول های اپی تلیال کمک کرده تا جمع شوند و منجر به نفوذ سلول های ملتهب و سمی شوند. بنا بر تحقیقات ،آسیب مستمر در عملکرد کلیوی می تواند در اثر یک آسیب حاد کلیوی اتفاق بیفتد که ممکن است در نهایت تا مرحله ی دیالیز پیشرفت کند.

محدودیت سروم کراتین برای تشخیص آسیب های حاد کلیوی بسیار حائز اهمیت است که ممکن است منجر به نادیده گرفتن بیمارانی شوند که علاوه بر داشتن این مشکلات کلیوی در فاز حاد کووید-19 نیز هستند. برای اولین بار در این تحقیق نشان داده می شود 13 درصد از بیمارانی که عملکرد کلیه شان مشکلی ندارد و میزان eGFR در فاز حادشان نرمال است، در نوبت پیگیری مقدار eGFR در آن ها پایین آمده بود. از این رو لازم است بیمارانی که پس از کووید-19 از بیمارستان مرخص می شوند تحت نظر باشند و برای نوبت های پیگیری به پزشک مراجعه کنند تا بتوان از طریق پیشگیری های موثر از میزان بیماری و مرگ و میر جلوگیری کرد و به رابطه ی میان بیماری های خارج ریوی و عفونت SARS-CoV-2 پی برد.

لازم به ذکر است، این تحقیق با چند محدودیت روبرو بود. در ابتدا داده های مقدماتی عملکرد ریوی و تست 6 دقیقه ای پیاده روی در دسترس نیست. همچنین، نسبت بیمارانی که دارای بیماری های قلبی و ریوی مزمن هستند، در این تحقیق پایین است که چون توسط خود بیماران گزارش شده است می تواند تعداد بیشتر یا کمتری باشد. البته عملکرد آسیب ریوی و ظرفیت ورزش که در این مطالعه مشاهده شد، می تواند به طور مستقیم ارتباطی با کووید-19 نداشته باشد.

همچنین علائم جدیدی که پس از کووید-19 ظاهر می شوند، به گونهای طبقه بندی نشده اند که مشخص کنند این علائم در ادامهی بیماری به طور مستمر وجود داشته اند، پس از ریکاوری شدید تر شده اند یا پس از مرخص شدن ظاهر شده اند. نکته ی دیگر آن که بیمارانی که دارای علائم خفیف کووید-19 بودند و در بیمارستان پناهگاه فنگ کنگ به صورت سرپایی درمان شدند، در این تحقیق آورده نشدند. لازم است تحقیقات بیشتری صورت بگیرد تا میان عوارض بلند مدت این بیماری بین بیماران سر پایی و بیمارانی که بستری می شوند مقایسه ای انجام شود. در آخر، تعداد افرادی که تست آنتی بادی SARS-CoV-2 را در دوره ی بیماری و نوبت پیگیری انجام دادن محدود بود و لازم است در آینده نمونه ی بزرگ تری بررسی شود تا تغییرات آنتی بادی ها در مقابل SARS-CoV-2 به خوبی بررسی شوند.

6 ماه پس از اولین علائم بیماری، عوارضی مانند خستگی، ضعف ماهیچه و اختلالات خواب از رایج ترین علائم در میان بیمارانی هستند که پس از درمان کووید-19 از بیمارستان مرخص شدند. احتمال اختلالات روانی مانند اضطراب، افسردگی به همراه اختلال در ظرفیت انتشار ریوی در بیمارانی که در درجات شدید تری بودند بالاتر بود. این نتایج نشان می دهند افرادی که این بیماری را در درجات سخت تری می گیرند نیازمند به مراقبت بیشتری پس از مرخص شدن از بیمارستان دارند. در نهایت لازم است مطالعات گسترده تری در محدوده ی زمانی طولانی تر و روی جمعیت بزرگ تری انجام شود تا اثرات کامل این ویروس بر سلامت افراد مشخص شود.

برچسب ها: کووید-19

عوارض جانبی بلند مدت کووید-19

افزودن نظر